التقرير الطبي للطالب يعبأ بواسطة الولي Your child’s health and well-being are of great importance to us.Please complete this form carefully in order to assist us in supporting child. تحظى صحة و عافية طفلك بأهمية قصوى لدينا. برجاء استكمال هذا النموذج لنتمكن من مساعدة ابنك. First Name | الاسم الاول * Middle Name | الأب * Last Name | الجد * Gender | الجنس * Male | ذكر Female | انثى Birth Date | تاريخ الولادة * MM DD YYYY Grade Entered | الصف الدراسي الملتحق به * PKG KG1 KG2 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Grade 5 Grade 6 Grade 7 Grade 8 Grade 9 Grade 10 Grade 11 Grade 12 Date Entered | تاريخ الالتحاق * MM DD YYYY Student's Health History | الخلفية الصحية للطالب Does your child have any of the following ? If yes, please give details such as specific and current treatment.For allergies, specify allergens and note severity of the allergies. هل يعاني طفلك من أي من الامراض التالية ؟ إذا كان الأمر كذلك, برجاء تزويدنا بتفاصيل ذلك كتلقي علاجا خاصا في الوقت الحالي. بالنسبة لمن يعانون من أمراض الحساسية, يرجى تحيد أي المواد مسببة للحساسية و ذكر مستوى حدة الحساسية. Heath Problems | المشاكل الصحية Allergies: Food/Medicine/Environmental | الحساسية من الطعام/الأدوية/بيئية * Yes | نعم No | لا Details | التفاصيل ِAsthma | الربو * Yes | نعم No | لا Details | التفاصيل Attention Deficit Disorder/Hyperactive | اضطراب قصور الانتباه وفرط الحركة * Yes | نعم No | لا Details | التفاصيل Neurological Problems | مشكلات عصبية * Yes | نعم No | لا Details | التفاصيل Seizure disorder/Epilepsy | اضطرابات الإصابة بنوبات الصرع * Yes | نعم No | لا Details | التفاصيل Diabetes | السكري * Yes | نعم No | لا Details | التفاصيل Frequent ear infections | عدوى الأذن المستمرة * Yes | نعم No | لا Details | التفاصيل Hearing difficulties | مشكلات سمعية * Yes | نعم No | لا Details | التفاصيل Frequent headaches | صداع متكرر * Yes | نعم No | لا Details | التفاصيل Heart problems | مشكلات قلبية * Yes | نعم No | لا Details | التفاصيل Kidney/Urinary problems | مشكلات الكلى /بولية * Yes | نعم No | لا Details | التفاصيل Glasses/Contact lenses | نظارات/عدسات لاصق * Yes | نعم No | لا Details | التفاصيل Emotional problems | مشكلات عاطفية * Yes | نعم No | لا Details | التفاصيل Other health problems | مشكلات صحية أخرى * Yes | نعم No | لا Details | التفاصيل Please describe any past or present serious illness, fractures, physical or emotional problems. | الرجاء وصف أية أمراض, أو كسور, أو مشكلات جسمانية أو عاطفية خطيرة ماضية أو حالية. * Is your child on any regular medication? If so, please list: | هل يخضع طفلك لأي علاج منتظم ؟ إذا كان الأمر كذلك, برجاء إدراج هذا العلاج. Permission For Medication: | التصريح بالأدوية EGA has my permission to give my child the following medications if necessary ( in age appropriate doses): | لقد صرحت أنا لأكاديمية اتقان بإعطاء طفلي الأدوية التالية إن لزم الأمر (وفقا للجرعات المناسبة للمرحلة العمرية) : Paracetamol, (Panadol, Tylenol, Ibuprofen, or similar non-aspirin pain reliever) | بارستيمول (بنادول, تيليانول, إيبوبروفين, أو غير ذلك من مسكنات الألم دون الأسبرين) * Yes | نعم No | لا Cough drops, throat lozenges | نقاط الكحة, معينات الحلق * Yes | نعم No | لا Cough syrups ( expectorants, decongestants, suppressants, antipyretics) | شراب الكحة (مقشعات البلغم, و مضادات الالتقان, ومثبطات السعال, والأدوية الخافضة للحرارة ) * Yes | نعم No | لا First aid medication for minor wounds or insect bites | أدوية المساعدات الأولية في حالة الجروح البسيطة أو لدغات الحشرات * Yes | نعم No | لا Creams for bruising and muscle pain | كريمات الكدمات و الام العضلات * Yes | نعم No | لا Guardian's Name | اسم ولي الأمر * Date | التاريخ * MM DD YYYY Required Immunizations DPT HIB * MMR * Polio * TD * Other Immunizations Father Personal Info | معلومات الأب Father's Name | اسم الأب * Home Telephone | رقم تلفون المنزل * (###) ### #### Work | رقم العمل * (###) ### #### Mobile | رقم الجوال * (###) ### #### Mother Personal Info | معلومات الأم Mother's Name | اسم الأم * Home Telephone | رقم تلفون المنزل * (###) ### #### Work | رقم العمل * (###) ### #### Mobile | رقم الجوال * (###) ### #### Sibling at EGA | الأقارب بأكاديمية اتقان Name of Emergency Contact other than youself | اتصالات الطوارئ (قربي أو صديق) Phone | رقم الهاتق (###) ### #### ANY MEDICATION TO BE GIVEN AT SCHOOL MUST BE HANDED IN THE SHOOL OFFICE BY A RESPONSIBLE ADULT. INSTRUCTIONS INCLUDING DOSAGE AND TIME OF ADMINISTRATION AND PARENT SIGNATURE MUST BE INCLUDED. LONG-TERM MEDICATION MUST BE ACCOMPANIED BY NOTE FROM CHILD'S DOCTOR. I hereby give permission for emergency measures to be initiated in case of accident or sudden illness with the understanding that I will be notified as soon as possible. I also understand that EGA or their designees cannot be held liable for their actions while performing their duties in a responsible manner. I accept full financial responsibility for any medical cost incurred by the school for my child. | أي دواء يتم إعطائه للطفل بالمدرسة لابد أن يتم تسليمه لمكتب المدرسة بواسطة شخص بالغ مسؤول. ويلزم تحديد التعليمات الخاصة بالجرعات، والمواعيد، وتوقيع الوالد. كما يلزم إرفاق تعميد من الطبيب في حالة الخضوع للأدوية طويلة الأجل. أقر بموجب هذا النموذج بأنني قد سمحت باتخاذ إجراءات الطوارئ في حالة الحوادث أو المرض المفاجئ، متفهماً أنه سيتم إخطاري على وجة السرعة. كما أتفهم أن اكاديمية اتقان وموظفيها لا يعدوا مسؤولين قانونياً عن تصرفاتهم طالما يؤدون مهامهم بالشكل اللائق. وأقبل الالتزام المالي لأي تكلفة طبية تكبدتها المدرسة من أجل طفل * YES GUARDIAN'S NAME AND SIGNATURE | اسم وتوقيع ولي الأمر WE ENCOURAGE YOU TO LEAVE A DOSAGE OF ANY ROUTINE OR EMERGENCY MEDICATIONS (inhalers, EpiPens, etc.) in the school office, clearly marked with your child's name and grade. Please provide us with all health information in case your child has either an acute or chronic condition or contagious disease. Because we wish to provide your child with the safest and healthiest environment, children who have fever and infectious diseases cannot attend school. We will be happy to assist you with any questions or concerns. | ننصح بترك جرعة من أية أدوية روتينية أو خاصة بالطوارئ (كأجهزة الاستنشاق وعلاجات الحساسية، وما إلى ذلك) بمكتب المدرسة، موضح عليها اسم طفلك، وفصله الدراسي. ويرجى تزويدنا بكافة المعلومات الصحية إذا كان طفلك يعاني من حالة حادة أو مزمنة أو مرض معدٍ. ولأننا نتمنى أن نوفر لطفلك أكثر البيئات أماناً وصحة، لا يُسمح للأطفال المصابين بالحمى الحضور إلى المدرسة. نسعد بدعم جميع استفساراتكم واهتماماتكم. ملاحظة: يلزم استكمال هذا النموذج وتسليمه لمكتب التمريض قبل تاريخ دخول الطفل المدرسة. * YES Thank you!
